Endometriose: um problema nutricional?

Endometriose é uma desordem ginecológica, crônica, estrógeno dependente, associada, frequentemente com dor pélvica e infertilidade, afetando cerca de 3-10% das mulheres em idade reprodutiva (OLIVE; SCHARTZ, 1993; OMWANDHO et al., 2010; WANG et al., 2011).

Embora nos últimos anos tenham sido publicados vários trabalhos acerca da doença, ainda que a nível epidemiológico, Petta et al. (2007) chamam a atenção para as sérias consequências no atraso do diagnóstico, indicando que as condições de saúde das mulheres podem piorar muito. Entretanto, não há evidencias científicas que justifique o porquê deste atraso.

A endometriose pode ser definida como a presença de glândulas endometriais e estroma (tecido conjuntivo) fora da cavidade uterina. Os locais mais afetados são os ovários e a cavidade abdominal, mas outros sítios já foram reportados na literatura, incluindo o septo retro-vaginal, pericárdio, pleura ou até mesmo no cérebro (GIUDICE; KAO, 2004).

O diagnóstico da doença é feito por meio de intervenção laparoscópica seguida da confirmação histológica das glândulas endometriais ectópicas. Em relação à patogenia da endometriose, muito ainda é discutido. Uma das hipóteses atribuída é a da menstruação retrógrada, onde fragmentos do endométrio descamado seguiriam para as tubas uterinas ao invés do canal vaginal, mas esta hipótese vem sendo questionada por não apresentar explicação de como a menstruação retrógrada, um processo fisiológico corriqueiro, não causa endometriose na maioria das mulheres (SIMPSON et al., 2003; BARLOW; KENNEDY, 2005; GENTILINI et al., 2008).

Outra teoria associada é de que fatores genéticos estejam presentes, embora ainda não tão compreendidos. Simpson et al. (2003) mostraram um risco de 4 a 7% para a doença em parentes de primeiro grau, indicando que a endometriose seja uma doença poligênica e multifatorial.

Fatores nutricionais tem sido alvo de discussão como prováveis indutores de endometriose, mas não existem trabalhos científicos suficientes para apoiar tal teoria. O trabalho de Covens et al. (1988) é um dos poucos estudos experimentais que sugere que o óleo de peixe poderia contribuir para a regressão do endométrio ectópico. Mais recentemente, Parazzini et al. (2004) publicaram um estudo confirmando a relação entre endometriose e o consumo de carne vermelha e, inversamente o consumo de vegetais verdes e frutas.

Outra linha de pesquisa, crescente, sugere relação entre os fatores fisiológicos possivelmente associados à endometriose e o consumo de alimentos. Por exemplo, contratilidade do músculo não-estriado, níveis de estrogênios, inflamação, metabolismo de prostaglandinas e periodicidade menstrual são alguns fatores que contribuem para endometriose e podem ser influenciados pela dieta (BAER et al, 2004; MISSMER et al, 2010).

Outro ponto importante que devemos mencionar aqui é em relação ao tratamento da endometriose. As técnicas disponíveis atualmente incluem excisão cirúrgica por vídeo laparoscopia e administração de vários medicamentos, tais como: análogos do GnRH (Hormônio Liberador de Gonadotropina), inibidores de aromatase, progestatinas, esteroides contraceptivos, andrógenos e antiinflamatórios não esteroidais (AINEs). Infelizmente, esta gama de tratamento tem ações limitadas devido ao alto índice de efeitos colaterais. Então, a busca por tratamentos novos, eficazes, seguros e de uso contínuo ainda vem sendo pesquisada.

Um possível candidato no tratamento da endometriose é o resveratrol, um polifenol encontrado nas uvas, nozes e no vinho tinto. Segundo Bruner-Tran et al. (2011), em sua pesquisa com ratas,  o uso do resveratrol diminuiu o número de focos de endometriose em 60% e o volume total de lesões em 80%.

Outro aliado no tratamento da endometriose é o puerarin, um fitoestrogênio derivado da planta Chinesa Radix puerariae. Seu uso tem sido associado com doenças cardiovasculares, alcoolismo e doenças neurológicas (HWANG; JEONG, 2008; BOONCHIRD et al., 2010). Wang et al. (2011), em seu estudo, demostrou que o uso do puerarin pode suprimir a invasão de órgãos por tecido endometrial ectópico.

Podemos concluir, portanto, que mesmo com poucos dados que confirmam a participação dos alimentos tanto na indução quanto no tratamento da endometriose, é fato que o nutricionista vem ganhando destaque em áreas mais específicas da medicina como ginecologia e reprodução humana, aliando o conhecimento das ciências dos alimentos em prol da saúde das pacientes.

Maurício Pereira Gouvinhas, Biólogo

Especialista em Sistema Reprodutor Feminino pela UNIFESP

Professor do Centro Universitário Lusíada - UNILUS

Referências Bibliográficas

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BOONCHIRD, C.; MAHAPANICHKUL, T.; CHERDSHEWASART, W. Differential binding with ERalpha and ERbeta of the phytoestrogen –rich plant Pueraria mirifica. Braz J Med Biol Res. v. 43, p. 195-200, 2010.

BURNER-TRAN, K.L.; OSTEEN, K.G.; TAYLOR, H.S.; SOKALSKA, A.; HAINES, K.; DULEBA, A.J. Resveratrol inhibits development of experimental endometriosis in vivo and reduces endometrial stromal cell invasiveness in vitro. Biol Reprod. v. 84, p. 106-12, 2011.

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HWANG, Y.P. & JEONG, H.G. Mechanism of phytoestrogen puerarin-mediated cytoprotection follow oxidative injury: estrogen receptor-dependent up-regulation of PI3K/Akt and HO-1. Toxicol Appl Pharmacol. v. 233, p. 371-81, 2008.

MISSMER, S.A.; CHAVARRO, J.E.; MALSPEIS, S.; BERTONE-JOHNSON, E.R.; HORNSTEIN, M.D.; SPIEGELMAN, D.; BARBIERI, R.L.; WILLETT, W.C.; KANKINSON, S.E. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Hum Reprod. v. 25, n. 6, p. 1528-35, 2010.

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Comportamento alimentar e nutrição cerebral

O comportamento alimentar tem duas principais funções: manter a quantidade de nutrientes necessárias a nossa sobrevivência (processos fisiológicos) e o prazer que o ato de comer nos proporciona, liberando neurotransmissores (serotonina e dopamina) responsáveis pelo prazer e bem-estar. Ambas funções só podem ser realizadas se existir motivação, ou seja, se existir impulsos internos que levam o indivíduo a realizar ajustes corporais e comportamentais (LENT, 2004).

Segundo Souza et al. (2011), cada indivíduo está sujeito a fatores genéticos na escolha do tipo e da quantidade de alimentos a consumir. Este comportamento alimentar pode ser regulado por inúmeros mecanismos e estes podem variar entre as pessoas e até mesmo entre uma mesma pessoa – dependendo do seu estado emocional.

Outro fator que interfere no comportamento alimentar é o metabolismo, que muda de acordo com a idade. Com o passar do tempo, ingere-se a mesma quantidade de comida, porém, os gastos diminuem. Existe um grande número de adultos que tem excesso de peso, mas levam uma vida sedentária e mantém hábitos comportamentais que prejudicam a saúde. É preciso reavaliar a dieta, bem como inserir atividades físicas no dia-a-dia, pois hábitos saudáveis contribuem para uma boa saúde física e mental (PAPALIA et al., 2006).

Assim, escolher uma alimentação saudável não depende apenas do acesso a uma informação nutricional adequada. A seleção de alimentos tem a ver com as preferências desenvolvidas relacionadas com o prazer associado ao sabor dos alimentos, as atitudes aprendidas desde muito cedo na família, e a outros fatores psicológicos e sociais. É necessário, portanto, compreender o processo de ingestão do ponto de vista psicológico e sociocultural e conhecer as atitudes, crenças e outros fatores psicossociais com o objetivo de se tornarem eficazes as medidas de educação para a saúde e de se melhorarem os hábitos e os comportamentos (VIANA, 2002).

Com isso, relaciona-se o comportamento alimentar a idéia de que “somos o que comemos”, ou seja, de que aquilo que comemos influencia a nossa saúde física e mental. A investigação tem vindo a demonstrar que a nossa dieta tem impacto, por exemplo, no nosso humor. Todavia, alguns autores sugerem que não só os alimentos determinam o nosso humor, como também o nosso humor determina aquilo que comemos (CHRISTENSEN; BROOKS, 2006).

Pode-se tomar como exemplo, o estudo realizado por Wells et al. (1998), constatou-se que os participantes que foram submetidos a uma dieta pobre em gordura apresentavam um aumento do nível de raiva-hostilidade, alteração que não ocorria nos participantes que mantinham uma dieta mais rica em gordura. No entanto, os dois grupos de participantes não se distinguiram quanto ao nível de tensão/ansiedade. Estes resultados levam os autores a concluir que uma dieta pobre em gordura poderá ter um efeito adverso no humor.

Os hábitos alimentares podem interferir em nosso estado emocional. A falta de algumas substâncias e a presença em excesso de outras podem provocar uma série de reações indesejadas no indivíduo.

Segundo Póvoa, Callegaro e Ayer (2005) alguns nutrientes, denominados Smart nutrients, vem apresentando uma ação positiva sobre o funcionamento adequado do cérebro, melhorando, em especial, a nutrição do córtex frontal, a região do cérebro mais sensível aos nutrientes e mais vulnerável à ação dos agentes poluentes, de qualquer ordem. Alguns dos smart nutrientes atuam também na proteção antioxidante, combatendo radicais livres, que degeneram o cérebro. 

Dentre os nutrientes essenciais para a melhora do humor, destacam-se triptofano, ácido fólico (B9), cianocobalamina (B12), Piridoxina (B6), Vitamina C, Magnésio, Selênio e Carboidratos, sendo suas principais fontes destacadas abaixo.

Triptofano: aminoácido encontrado nas carnes, peixes, leite e iogurte, queijos, nozes e leguminosas. Recomenda-se o consumo de carnes magras, leite e iogurtes com menor teor de gordura.

Ácido fólico (B9): vitamina do complexo B encontrada nas folhas de cor verde escuro (agrião, rúcula, espinafre, aspargo, couve, couve de Bruxelas, brócolis), feijão branco, laranja, maçã e soja.

Piridoxina (B6): vitamina do complexo B presente no frango, atum, banana, cereais integrais, levedo de cerveja, arroz integral, cará, alho e semente de gergelim.

Cianocobalamina (B12): vitamina do complexo B disponível no fígado, carne, ovo, leite, peixe, abacate, cereais, vegetais, batata.

Ácido ascórbico (Vit. C): presente na acerola, limão, abacaxi, laranja, manga, kiwi, goiaba, caju, morango, mamão, melão, brócolis, tomate, couve. Cabe ressaltar que a cocção poderá afetar drasticamente as concentrações de vitamina C no alimento.

Magnésio: encontrado em alimentos como o tofu, folhosos verde escuros, cacau, leguminosas, cereais integrais, tomate, salmão.

Selênio: castanha do Pára, nozes, amêndoas, semente de girassol, trigo integral, peixes e frutos do mar.

Carboidrato complexo: pães, cereais, biscoitos, massas, frutas, legumes. Recomenda-se o consumo de cereais, massas e pães integrais, por conter maior concentração de fibras, sendo este um aliado para melhor saúde intestinal, redução da absorção de glicose e lipídeos provenientes da dieta.

Ômega-3: ácido graxo presente em peixes (sardinha, atum, salmão, arenque, cavala, anchova, truta, dentre outros), linhaça, óleo de linhaça, óleo de canola e óleo de soja (em menores proporções), e mais recentemente descoberto na semente de chia (CHICCO et al., 2009).

        Para tanto, a inserção de alimentos que sejam fontes de smart nutrientes devem fazer parte da dieta diária, a fim de contribuir para a nutrição cerebral e, consequentemente, para a melhora do humor. Cabe lembrar que o nutricionista poderá adequar a dieta de cada indivíduo, atendendo também às necessidades para adequada saúde cerebral.

Silvia Marques Lima

Nutricionista do Lar das Moças Cegas e da Casa da Esperança

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CHICCO, A.G. et al. Dietary chia seed (Salvia hispanica L.) rich in a-linolenic acid improves adiposity and normalises hypertriacylglycerolaemia and insulin resistance in dyslipaemic rats. British Journal of Nutrition. V.101, p.41-50, 2009.

CHRISTENSEN, L.; BROOKS, A. Changing food preferences as a function of mood. The Journal of Psychology, v. 140, n.4, p. 293-306, 2006.

LENT, R. Cem bilhões de neurônios: Conceitos fundamentais de Neurociência. São Paulo: Atheneu, 2004.

PAPALIA, D.E.; OLDS, S.W.; FELDMAN, R.D.  Desenvolvimento humano. Porto Alegre: Artmed, 2006.

PÓVOA, H.; CALLEGARO, J.; AYER, L. Nutrição Cerebral. Rio de Janeiro: Objetiva, 2005.

SOUZA, A.S. et al. (2011). O comportamento alimentar e os distúrbios psicológicos. Disponível em: http://www.psicologia.pt/artigos/ver_artigo_licenciatura.php?codigo=TL0263, Acesso dia: 20 de fevereiro de 2012.

VIANA, V. Psicologia, Saúde e Nutrição: Contributo para o estudo do comportamento alimentar. Análise Psicológica, v. 4, p. 611-624, 2002.

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Ecossustentabilidade e aproveitamento integral de alimentos

Nos dias atuais é impossível não associar a ciência da nutrição com as questões do meio ambiente, especificamente a ecossustentabilidade.

Esta consiste em uma ação de suprir nossas necessidades, no presente, com o uso racional (sem desperdícios) dos recursos naturais, para que eles não se esgotem. Os projetos que visam à sustentabilidade precisam ter ao menos quatro requisitos básicos: ser ecologicamente corretos, economicamente viáveis, socialmente justos e culturalmente diversos (REIGOTA, 2007).

O nosso país é extremamente contraditório, pois é o 4º maior produtor mundial de alimentos e um dos que mais desperdiça; é o que produz 25,7% a mais do que necessitaria; é onde cerca de 57 mil crianças menores de um ano morrem anualmente em decorrência de desnutrição e onde 9% da população tem subnutrição, contrapondo-se aos elevados índices de impostos e milhões de miseráveis, cerca de 23% da população, com renda inferior a prover 75% de suas necessidades calóricas (GOULART, 2008; PRATO VAZIO, 2010; RAZA, 2011).

Neste âmbito conhecer o conceito de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) é iniciar a compreensão de um problema de saúde pública que atinge a todas as classes sociais: o desperdício dos alimentos. SAN é a realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade e em quantidade suficiente, com base em práticas alimentares saudáveis (CONSEA, 2004). A insegurança alimentar, de acordo com a Food and Agricultural Organization (FAO), é caracterizada como "problemas que impedem, uma parte significativa da população, ter acesso a alimentos disponíveis, o que constitui um obstáculo para romper o círculo da pobreza, que é transmitido de geração para geração" (VALENTE, 2002).

Para nós, profissionais da área de saúde pública, seria um sonho acreditar que do desperdício dos alimentos no futuro teríamos reciclagem, compostagem, resultando em adubo, energia elétrica e aproveitamento integral de alimentos, oferecendo alimentação com combate ao desperdício.  

A cadeia de desperdício de alimentos começa na colheita e termina na cozinha das donas de casa: 10% colheita, 50% manuseio e transporte, 20% centrais de abastecimento, supermercados, sacolões, 20% processamento culinário e hábitos alimentares e nos restaurantes comerciais temos um desperdício de 15%, nas residências 20 % do total comprado e preparado (PRATO VAZIO, 2010; RAZA, 2011).

Segundo a antropóloga Margaret Mead “É mais fácil mudar a crença religiosa ou ideologia política de um povo do que seus hábitos alimentares” (TEICHMANN, 2007).

De todos os alimentos desperdiçados os líderes são hortaliças e frutas, sendo o 1º tomate, 2º banana, 3º morango/melancia, 4º couve-flor/alface (PRATO VAZIO, 2010; RAZA, 2011).

Como sugestões para acabarmos com esta situação de insegurança alimentar e deste grave problema de saúde pública, devemos aliar educação, esclarecimentos, informações e conscientização.

Segundo Boog (2006) “a alimentação, prática cotidiana das mais simples, é um tema que pode ser analisado por intermédio de saberes de várias áreas do conhecimento, sendo referido na literatura como um tema agregativo e integrador. Ocupa posição estratégica no sistema de vida e de valores das sociedades, sendo definido como fato social total e que a alimentação humana é uma questão complexa, multidimensional e pertinente aos campos biológico, psíquico, social, afetivo e racional”.

O aproveitamento integral dos alimentos é a utilização completa do alimento sem preparo ou sua submissão à energia térmica quente. Nos domicílios há um aproveitamento insuficiente do potencial nutritivo dos alimentos com inadequação na compra/seleção, pré e preparos, armazenamento e cultura/hábitos, o que pode ocasionar a Fome Oculta: carência de um ou mais micronutrientes com comprometimento das várias etapas do processo metabólico como alterações no sistema imune, nas defesas antioxidantes e no desenvolvimento físico e mental.

A Fome oculta é o problema nutricional mais prevalente no mundo. Suas causas são micronutrientes pouco disponíveis na natureza, falhas no consumo, falhas no padrão de utilização biológica dos alimentos, aumento nas demandas nutricionais, situações patológicas instaladas, restrições alimentares, desinformação sobre hábitos alimentares saudáveis e exclusão ou baixo consumo de alimentos-fontes (preferências, crenças e costumes regionais) (RAMALHO, 2009).

O consumo de talos, cascas, ramas, sementes e folhas deve sempre ser orientado quando possível, pois estudos demonstram que alguns nutrientes são mais predominantes nas partes não comumente consumidas pelos brasileiros (SESI, 2008).

Gláucia Cristina Conzo

Nutricionista do SESI – Serviço Social da Indústria

Pós graduanda em Educação

Pós graduanda em Segurança Nutricional e Qualidade dos alimentos

Especialista em Saúde Coletiva pela ASBRAN

Aperfeiçoamento em Geriatria pela UNIFESP

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BOOG, M. C. F. Doação de alimentos como ação emergencial de combate à fome – subsídios aos COMSEAS Segurança Alimentar e Nutricional, Campinas, v.13, n.1, p.78-84, 2006.

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RAMALHO, A. Fome Oculta Diagnóstico, tratamento e prevenção. São Paulo: Editora Atheneu, 1ª ed., 2009.

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REIGOTA, M. A. do S. Ciência e sustentabilidade: a construção da educação ambiental Revista da avaliação da educação superior v. 12, n. 2, jun. 2007.

SERVIÇO SOCIAL DA INDÚSTRIA (SESI) Programa Alimente-se Bem: Tabela de composição química das partes não convencionais dos alimentos. São Paulo: Editora SESI SP, 1ª ed., 2008.

TEICHMANN, I. M. Cardápios: técnicas e criatividade. Caxias do Sul: Editora EDUCS, 6ª ed., 2007.

VALENTE, F. L. S. Direito humano à alimentação: desafios e conquistas. São Paulo: Cortez Editora, 1ª ed., 2002.

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Alergia Alimentar - Cap.2

        Um bom diagnóstico é essencial para o manejo correto da Alergia Alimentar (AA) (FERREIRA; SEIDMAN, 2007). O seu valor depende da capacidade recordatória dos pacientes em descrever os sintomas e da habilidade e sensibilidade do médico em diferenciar as manifestações causadas por hipersensibilidade alimentar daquelas relacionadas a outras condições (SOLÉ et al., 2007).

Recomenda-se que na suspeita de AA, seja feita uma anamnese detalhada e um exame físico mais completo, considerando-se de grande utilidade o uso de registro alimentar onde o paciente é orientado a anotar todos os alimentos consumidos durante um período determinado e todos os seus sintomas. Esta avaliação feita de forma prospectiva independe da memória do paciente e está menos sujeita a erros do que os recordatórios (BRICKS, 1994).

A eliminação temporária de um antígeno suspeito é geralmente usada na prática clínica para auxiliar no diagnóstico de AA, porém uma resposta clínica favorável a uma dieta de eliminação normalmente não é confiável, podendo apenas ser uma coincidência. Portanto há a necessidade de testes confiáveis para diagnosticar a AA (FERREIRA; SEIDMAN, 2007).

Testes cutâneos, de provação oral e imunológicos são os mais utilizados na prática clínica.

• TESTES CUTANEOS: são frequentemente utilizados para diagnosticar AA mediadas por IgE e usualmente utilizam extratos comercias em glicerina. A técnica frequentemente empregada é a de puntura (prick test), realizada na região do antebraço, com leitura após 20 minutos. Histórico de anafilaxia anterior, dermatites extensas e crianças menores de 2 anos são algumas das contra indicações para este teste (SILVA; MURA, 2007). Os testes de contato alérgico (patch test) com alimentos ainda carecem de padronização mais adequada (SOLÉ et al., 2007).
• PROVOCAÇÃO ORAL: o teste de provocação oral duplo-cego-placebo-controlado mais conhecido como DCPC é considerado o método mais fidedigno para se estabelecer o diagnóstico de AA. Consiste na oferta de alimentos e/ou placebo em doses crescentes e intervalos regulares, sob a supervisão médica, com concomitante monitoramento de possíveis reações clínicas (SOLÉ et al., 2007).
• TESTES IMUNOLÓGICOS: o mais utilizado é o radioalergossovente (RAST, radioallergosorbent test) (BRICKS, 1994; SILVA; MURA, 2007). Bastante utilizado em pediatria, avalia a presença de IgE especifica para determinado alérgeno. Seus resultados são classificados em classes (1, 2, 3 e 4), sendo considerado positivo os resultados 3 e 4. Resultados positivos indicam apenas a sensibilidade do indivíduo a determinado alimento e não necessariamente a presença da doença clínica. O diagnóstico de AA deve ser confirmado mediante a história clínica e do teste DCPC quando possível. Tanto o RAST como o prick test servem para a escolha do alimento a ser testado no DCPC (SILVA; MURA, 2007).

  Os exames relatados anteriormente conseguem detectar principalmente as reações imunológicas imediatas mediadas por IgE, porém, muitas reações imunológicas de alergia alimentar são mediadas por IgG, caracterizando uma hipersensibilidade tardia. Nestes casos, existem  exames, realizados principalmente nos Estados Unidos, denominados: Food Allergy Profile – combinação de IgE e IgG, onde são avaliadas as reações alérgicas por cada grupo alimentar, apresentando uma classificação de 0 (não alérgico) a 3 (reações alérgicas graves) (CARREIRO, 2010).

Três modalidades geralmente são mais utilizadas no manejo das AA: eliminar os alérgenos específicos, tratamentos medicamentosos e medidas preventivas (FERREIRA; SEIDMAN, 2007). Uma vez diagnosticada a AA, o tratamento consiste na exclusão do alimento responsável pelas reações alérgicas (FERREIRA; SEIDMAN, 2007; BATISTA et al., 2009).

Um estudo realizado por Santos e Barbosa (2010), investigou a relação entre o aleitamento materno exclusivo e a prevenção primária de reações alimentares, embora concluiram que não há significância estatística entre essa relação, todas as crianças que apresentaram reações a alimentos não foram amamentadas exclusivamente no tempo recomendado.Portanto estimular o aleitamento materno; evitar a exposição a antígenos durante a gravidez e a lactação e evitar a introdução de alimentos sólidos antes do recomendado são os principais fatores capazes de diminuir a incidência de manifestações alérgicas em população de alto risco (BRICKS, 1994).

      É bastante importante ressaltar que o diagnóstico de AA deve ser definido pelo Médico, sendo que o nutricionista deverá adequar a dieta do paciente, com a exclusão do alimento alergênico. Lembrando que as reações alérgicas diferem das reações de intolerância, como por exemplo a alergia ao leite e a intolerância à lactose, sendo a primeira uma reação imunológica causada por uma proteína e a segunda uma deficiência de enzimas lactase para a devida digestão e absorção dos monossacarídeos que compõem a lactose (galactose e glicose).

Como também é valido para outras doenças crônicas, o manejo da AA requer uma abordagem multidisciplinar. Consultar um nutricionista é essencial para que se obtenham as informações necessárias à escolha dos alimentos adequados para substituição (FERREIRA; SEIDMAN, 2007).

Christiane A. Rezitano

Nutricionista

Responsável Técnica da Gota de Leite, Santos-SP

Pós graduada em Nutrição Clínica

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BATISTA, G. S. et al. Alergia alimentar e desmame precoce: uma visão do ponto de vista nutricional. Com. Ciências Saúde. v. 20, n. 4, p. 351-360, 2009.

BRICKS, L. F. Reações Adversas aos Alimentos na Infância: Intolerância e Alergia Alimentar – Atualização. Pediatria (São Paulo), v. 16, n. 4, p. 176-185, 1994.

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FERREIRA C. T.; SEIDMAN E. Alergia alimentar: atualização prática do ponto de vista gastroenterológico. Jornal Pediatr (Rio J). v. 83, n. 1, p. 7-20, 2007.

SANTOS, M. T. G., BARBOSA, C. P. Relação entre aleitamento materno exclusivo e a prevenção primária a reações alimentares adversas em crianças.  Revista Saúde e Pesquisa, v. 3, n. 2, p. 193-198, 2010.

SILVA, S.M.C.S.; MURA, J.D.P. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterápica. 1ª Edição. São Paulo: Ed Roca, 2007.

SOLÉ, D.; SILVA, L. R.; FILHO, N. A. R.; SARNI, R. O. S. Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar: 2007. Rev. bras. alerg. Imunopatol. v. 31, n. 2, 2008.

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Eventos Grupo NutriSaúde

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A hidratação nas diferentes fases da vida

   A água é o líquido fundamental para a vida. O corpo humano é constituído de mais de 60% de água, o que faz dela indispensável à saúde. Todo o funcionamento do organismo depende da água. Além de distribuir os nutrientes pelos diferentes órgãos do corpo, a água ajuda a regular a temperatura do corpo, eliminar as toxinas através da urina e da transpiração e a estimular o trânsito intestinal. Sendo assim, quando há pouca água no corpo, o organismo sofre prejuízos (MURA; SILVA, 2007).
    Beber muita água equilibra o organismo, fazendo com que ele fique mais resistente e funcione melhor. Apesar de a quantidade depender da temperatura do dia, da intensidade da atividade que se realiza, do tipo de trabalho, se exposto ao sol ou não, os especialistas aconselham a ingestão de no mínimo dois litros de água por dia (MURA; SILVA, 2007).
    Crianças devem ser incentivadas a consumir água, principalmente quando estiverem brincando sob calor ou praticando atividade física. Isso  porque  elas  estão  na   fase  de   crescimento  e  precisam de água para realizar todas as funções orgânicas. Alguns sintomas de desidratação fáceis de identificar são: pele, boca e língua seca, olhos fundos e menor volume de urina. A quantidade de água recomendada para crianças de 1 a 3 anos é de 1,3 L/dia e para as de 4 a 8 anos é de 1,7 L/dia (GRANDJEAN; CAMPBELL, 2010)
    As mudanças fisiológicas que ocorrem durante a gravidez fazem com que as necessidades de consumo de água aumentem. O líquido amniótico, composto em média por 98% de água, atinge um volume de 750 a 950 mL ao final da gestação. As mães também passam por um aumento do volume sanguíneo e um incremento calórico que elevam a necessidade diária de água.
A ingestão de água recomendada para mulheres nesta fase é de em média 3L por dia (RIBAS et al., 2006).
    Durante a lactação, o organismo utiliza água para fabricação do leite, sendo produzido em média 750 a 850 mL de leite materno por dia; 88% de sua composição é água. Ocorre ainda um aumento do consumo calórico de em média 25% da dieta normal e a cada 1 Kcal adicional deve-se aumentar em 1 mL no consumo de água diário. Segundo a Dietary Reference Intakes (DRI), a ingestão diária de água nesta fase deve ser em média 3,8L/ dia (GRANDJEAN; CAMPBELL, 2010).
    Para praticantes de atividade física, há uma regra específica para hidratação. Algumas das recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM) sobre a quantidade e a composição dos líquidos que devem ser ingeridos antes, durante e após um exercício estão reproduzidas a seguir:
1. Recomenda-se que os indivíduos ingiram em torno de 500 mL de líquidos nas duas horas que antecedem um exercício, para promover uma hidratação adequada e haver tempo suficiente para excreção da água ingerida em excesso.
2. Durante o exercício, os atletas devem começar a beber logo e em intervalos regulares, com o objetivo de consumir líquidos em uma taxa suficiente para repor toda a água perdida através do suor, ou consumir a maior quantidade tolerada.
3. Recomenda-se que os líquidos sejam ingeridos em uma temperatura menor do que a ambiente (entre 15 e 22ºC) e com sabor atraente.
4. Recomenda-se a adição de quantidades adequadas de carboidratos e eletrólitos para eventos com duração maior do que uma hora, já que não prejudica a distribuição de água pelo organismo e melhora o desempenho. Durante exercícios com duração inferior a uma hora, há pouca evidência de que haja diferenças fisiológicas em termos de desempenho caso sejam consumidos líquidos com carboidratos e eletrólitos ou água pura.
5. Recomenda-se a adição de sódio (0,5 a 0,7g.L de água) na solução de reidratação se o exercício durar mais do que uma hora, promovendo a retenção de líquidos e possivelmente revertendo a hiponatremia em alguns indivíduos que tenham ingerido quantidades excessivas de líquidos.

    Conforme envelhecemos, nosso corpo passa por várias mudanças fisiológicas, entre elas a diminuição da quantidade de água no organismo. Por isso os idosos são mais suscetíveis à desidratação.  A quantidade de água recomendada por dia é de 2,7L para mulheres e 3,7L para homens (GRANDJEAN; CAMPBELL, 2010).
    Segundo o Guia Alimentar para População Brasileira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005), a recomendação de água para indivíduos saudáveis é 2 litros ou 6 a 8 copos por dia. Podemos encontrar recomendações mais específicas, como as DRI (Tabela 1) que estratifica a recomendação por faixa etária, sexo e condição  fisiológica.  Lembrando  que em  dias  muito  quentes o consumo de água deve ser aumentado.

Tabela 1 – Recomendações da ingestão hídrica, estabelecidas pela DRI (2001)

    A coloração da urina pode ser usada para indicar o estado de hidratação do corpo. Uma urina muito escura, para pessoas saudáveis, pode significar pouca água para diluir as toxinas e impurezas a serem eliminadas, tornando-a muito concentrada. Ou seja, quanto mais clara a urina, mais diluída ela se encontra, o que facilita o processo de eliminação urinária.

Vanessa Fontes Losano

Nutricionista

Mestranda em Saúde de Grupos Populacionais 
Específicos  pela UNIFESP

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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RIBAS, A. et al. A Importância do líquido amniótico na gravidez. Universidade Estácio de Sá, Campus Niterói (RJ), 2006.

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Aspectos nutricionais na Síndrome do Ovário Policístico

A Síndrome do ovário policístico (SOP) é classificada como um distúrbio endócrino, bastante comum em idade reprodutiva. A referida síndrome possui como características principais anormalidades menstruais, hiperandrogenismo (YARAK et al., 2005), alterações da razão LH:FSH (>2/3:1)  e ovários policísticos (NAVES, 2010), conforme descritas na postagem anterior.

Em função da resistência à insulina e do hiperandrogenismo envolvido pode haver o aumento da lipólise estimulada por catecolaminas no tecido adiposo visceral. Por conseqüência, são liberados ácidos graxos livres na corrente sanguínea, podendo alterar o perfil lipídico de VLDL, triacilgliceróis, HDL e LDL (DIAMANTI-KANDARAKIS; PAPAVASSILIOU; KANDARAKIS, 2007).

A dieta das portadoras de SOP deverá ser individualizada, a fim de garantir todos os nutrientes necessários ao bom funcionamento do organismo, em especial para a melhoria do perfil insulinêmico, promoção de perda de peso, nos casos necessários, bem como normalização das concentrações séricas de lipoproteínas (LDL e triacilgliceróis, em especial).

Marsh e Brand-Miller no ano de 2005 afirmaram que o número de pesquisas com o manejo da dieta na Síndrome do Ovário Policístico ainda era pequeno, apesar do fato das modificações no estilo de vida, incluindo dieta, exercícios e perda de peso ter apresentado benefícios na SOP.

Alguns estudos constataram os benefícios da redução de peso de apenas 5 % do peso total sobre a redução dos níveis de insulina; melhora da função menstrual; redução dos níveis de testosterona, sintomas de hirsutismo (presença excessiva de pêlos pelo corpo)  e acne (PASQUALI et al., 2000; VAN DAM et al., 2002; CROSIGNANI et al., 2003; MORAN et al. 2003; GAMBINERI et al. 2004; MORAN et al. 2004; STAMETS et al. 2004 apud MARSH; BRAND-MILLER, 2005).

         Moran et al. (2003) em um estudo com mulheres com sobrepeso e com síndrome do ovário policístico, avaliaram a intervenção dietética nas concentrações de proteínas e carboidratos da dieta por 12 semanas com restrição energética de aproximadamente 1.400 kcal (6000 Kj/dia) e 4 semanas de manutenção do peso. Os participantes (n=28) foram divididos em dois grupos, sendo o primeiro com dieta rica em proteínas composta por 40 % de carboidratos e 30 % de proteínas e o segundo grupo de dieta baixa em proteínas (normoprotéica) com 55 % de carboidratos e 15 % de proteínas. Com a restrição energética, independente das concentrações de macronutrientes da dieta, houve melhora do perfil lipídico, resistência à insulina,  redução do peso (7,5%) e gordura abdmoninal (12,5%) dos participantes. A perda de peso gera melhoria dos parâmetros cardiovasculares e reprodutivos, sendo esta perda relacionada principalmente à influência da dieta sobre a resistência à insulina. A perda de peso dos participantes do grupo da dieta hiperprotéica resultou em menores benefícios endócrinos e metabólicos quando comparada ao grupo com dieta normoprotéica (15%).

       Kasim-Karakas, Cunningham e Tsodikov (2007) relatam que dietas hiperprotéicas em mulheres pode estimular a produção de testosterona e ser prejudicial, principalmente nas que tem susceptibilidade ao desenvolvimento da SOP.

        Segundo Marsh e Brand-Miller (2005) a perda de peso e o exercício físico são alterações que promovem a melhora da resistência à insulina. Porém, a modificação dietética, inclusive da qualidade, independente da perda de peso, também podem influenciar diretamente na resistência à insulina. Exemplo disso são os carboidratos de baixo índice glicêmico, que devem fazer parte da dieta de indivíduos portadores de SOP. O consumo diário de carboidratos com alto índice glicêmico promovem uma excessiva liberação de insulina, intensificando a resistência desta.

       Estudos em animais demonstram que uma dieta rica em gordura, particularmente gordura saturada, pode levar à resistência à insulina. Estudos em humanos são inconclusivos, possivelmente pela curta duração das pesquisas, assim como pelas amostras reduzidas (RICCADI; RIVELLESE, 2000).

Uma dieta pobre em gorduras e rica em fibras, caracterizada pela baixa ingestão de produtos animais e alta ingestão de vegetais pode influenciar na circulação enterohepática e reduzir os níveis hormonais (NAVES, 2010).

     A hiperinsulinemia está relacionada com a redução da síntese de Sex hormone-binding globulin (SHBG) no fígado, bem como das proteínas carreadoras dos fatores insulinóides (TEIXEIRA FILHO, 2002). Consequentemente, haverá maior concentração de hormônios sexuais livres, dificultando o transporte ao fígado para sua conversão a metabólitos que possam ser excretáveis pelo sistema urinário e fecal, após sua utilização nos órgãos alvos.

Compostos bioativos e nutrientes que estejam envolvidos nos processos de detoxificação do organismo, bem como, consigam modular os niveis hormonais poderiam auxiliar no tratamento de mulheres com SOP. As concentrações excessivas de hormônios na SOP também necessitam ser biotransformadas, para viabilidade de excreção. Segundo Naves (2010) nutrientes como magnésio, vitaminas do complexo B (B6, B12 e folato) são cofatores de enzimas envolvidas na conjugação e metilação do processo de detoxificação e importantes para o indivíduo com SOP.

Compostos bioativos como curcumina (açafrão), indol-30-carbinol (brassicas) e polifenóis da romã possuem propriedades detoxificantes, por atuar neste sistema (NAVES, 2010) e intensificar a biotransformação das substâncias que devam ser excretadas.

Alguns alimentos como o mel e própolis, linhaça e romã possuem a habilidade pela presença da crisina, lignanas e ácido elágico, respectivamente, de inibir a aromatase (NAVES, 2010), enzima responsável pela transformação da testosterona em estradiol, em função da elevada concentração de testosterona livre na SOP. Estradiol em excesso pode ser prejudicial, uma vez que este hormônio é um dos mais atuantes na multiplicação das células mamárias, sendo associado ao desenvolvimento de neoplasias de mama.

A acne, um dos sintomas mais característicos da SOP, possui grande associação com a carga insulinêmica dos alimentos e o consumo de alimentos com alto índice insulinêmico (açúcar, carboidratos refinados, leite, dentre outros), aumenta a produção de andrógenos, que estimula IGF-1 (fator de crescimento insulina-símile 1), predispondo a maior produção de sebo pelas glândulas sebáceas, sendo este um pré-requisito para a “instalação” da acne (CORDAIN, 2005). Logo, o cuidado com a alimentação, melhorando a resistência à insulina e priorizando alimentos com baixa carga insulinênica podem auxiliar no tratamento das erupções da pele.

Cuidados com a hipercolesterolemia também tem sido enfatizados pelos estudos científicos. Ressalta-se, portanto, a utilização das fibras, em especial, a inserção de fibras solúveis na alimentação como farinha de casca de maracujá, farinha de laranja, farinha de psillium, farinha e/ou biomassa de banana verde, dentre outras fontes, ou mesmo mix de fibras industrializadas. Associado a isto, a utilização de probióticos tem contribuído na inibição da produção endógena de colesterol, em função da fermentação dos prebióticos e produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) (GUO; ZHANG, 2010), havendo outras hipóteses para essa redução, que são bem definidas na Revisão “Cholesterol-lowering effects of probiotics”  dos referidos autores. 

A avaliação da paciente deve contemplar um planejamento de dieta individualizada, respeitando suas carências nutricionais e propondo uma suplementação, caso haja necessidade, após o devido diagnóstico do estado nutricional. Dessa forma, enfatiza-se aqui a importância do nutricionista na equipe interdisciplinar para tratamento de indivíduos com Síndrome do Ovário Policístico, sendo a dieta uma grande aliada na melhora dos sintomas indesejáveis dessa Síndrome.

Karina Nunes de Simas

Nutricionista

Mestre em Ciência dos Alimentos

                                                                                               Pós graduada em Nutrição Clínica Funcional 

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SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO E O PROFISSIONAL NUTRICIONISTA

A Síndrome do Ovário Policístico (SOP) é uma das doenças endócrinas mais comuns, afetando cerca de 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva e uma das principais causas de infertilidade nos países em desenvolvimento (DIAMANTI-KANDARAKIS et al., 1999; KOIOU et al., 2011).

 
Sendo uma síndrome, a SOP é definida como uma coletânea de sinais e sintomas, os quais, de forma isolada, não podem ser considerados exclusivos (LUJAN et al., 2009; ROTTERDAN-GROUP, 2004). Contudo, existe uma grande controvérsia na caracterização clínica da SOP, levando a falhas na tentativa de compreender sua etiologia (AZZIZ et al., 2006).

 
Em 2003 um grupo de especialistas (ROTTERDAN-GROUP) se reuniu para definir um senso comum no que diz respeito aos sinais e sintomas da SOP. O resultado desse consenso define a SOP apresentando dois dos seguintes sintomas: (1) anovulação; hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico e (3) presença de ovário policístico na ultrasonografia. Entretanto, pacientes com SOP podem manifestar outras características tais como: menstruação irregular, hirsutismo (presença excessiva de pêlos pelo corpo), pele oleosa, acne, alopecia androgênica, qualidade de vida comprometida, aumento da ansiedade e depressão, resistência à insulina (RI), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e doenças cardiovasculares (DCV) (AZZIZ et al., 2006; BOOMSMA et al., 2006; HIMELEIN; TAHTCHER, 2006; MORAN et al., 2010).

 
A etiopatogenia da SOP é, ainda, incerta e fatores tanto genéticos como ambientais podem estar envolvidos. Legro e Strauss (2002) e Goodarzi (2008) demonstraram que a SOP é significativamente mais prevalente entre familiares do que na população em geral. De acordo com Kahsar-Miller et al. (2001) 35% das mães premenopausicas e 40% das irmãs das pacientes com SOP apresentavam a mesma desordem.

 
Outros autores propõem uma etiologia durante o desenvolvimento embrionário. Eisner et al. (2002) e Demissie et al. (2008) demonstraram que exposição pré-natal a andrógenos pode produzir fenótipo compatível com SOP em macacas, ovelhas e ratas; assim como Barnes et al. (1994) e Ghizzoni et al. (1996) em estudos com seres humanos. Enquanto que, Iba´n˜ ez  et al. (1998, 2007) e Pandolfi et al. (2008) sugerem que, em humanos, há uma associação entre baixo peso ao nascimento e SOP.

 
Em relação à fisiopatologia, a SOP é reconhecida como um desarranjo metabólico, caracterizada pelo aumento da RI, DM2, disfunção das células β da ilhota pancreática, intolerância à glicose (IG) e dislipidemia (YILDIZ et al., 2002; LAKHANI et al., 2004; BARBER et al. 2008; AGARWAL et al., 2010).

 
No aspecto reprodutivo a RI contribui para o hiperandrogenismo por meio do aumento na produção dos andrógenos ovarianos, tanto isoladamente quanto em sinergia com o Hormônio Luteinizante (LH) e, na redução da produção da globulina de ligação dos hormônios sexuais (SHBG) produzida pelo fígado (MORAN et al., 2010).

 
Mulheres com SOP, freqüentemente, apresentam RI mais severa em comparação a mulheres não-SOP. Teede et al. (2007) evidenciaram um mecanismo de RI distinto nas mulheres com SOP daquele visto em mulheres com  RI associada a obesidade.

 
Alguns autores apontam que mulheres com SOP têm maior predisposição à obesidade, o que pode agravar a RI e os distúrbios reprodutivos e metabólicos associados (GLUECK et al. 2005; EHRMANN et al., 2006). Segundo os trabalhos de Balen et al. (1995) e Legro (2000) 38 a 88% das mulheres com SOP apresentam obesidade visceral, o que aumenta o risco para doenças cardiovasculares.

 
De acordo com Alberti et al. (2007) a SOP é um fator de risco para DM2 e, mulheres com SOP intolerantes à glicose evoluem mais rápido para o DM2. Estudos recentes mostram ainda um aumento nas mortes por DCV em mulheres portadoras de SOP, além da prevalência de síndrome metabólica (SM).

 
Portanto, é crescente o número de trabalhos científicos corroborando a prevalência de IG, DM2, SM e DCV em mulheres com SOP. Sendo assim, é cada vez mais claro a importância da atuação do profissional nutricionista para a melhoria da qualidade de vida das pacientes, visto que, trabalhos reportam que uma redução de 5-10% do peso em mulheres com sobrepeso e obesas via restrição energética reduz os níveis circulantes de insulina e hormônios androgênicos, melhora o ciclo reprodutor e a fertilidade e diminui os fatores de risco para DCV (MORAN et al., 2003; MORAN; NORMAN, 2004; THOMPSON et al., 2008; SHAW et al., 2008).

Maurício Pereira Gouvinhas
Biólogo
Especialista em sistema reprodutor feminino pela Unifesp
Professor da Fundação Lusíada (Santos-SP)

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THOMPSON, R. L.; BUCKLEY, J. D.; NOAKES, M.; CLIFTON, P. M.; NORMAN, R. J.; BRINKWORTH, G. D. – The effect of a hypocaloric diet with and without exercise training on body composition, cadiometabolic risk profile, and reproductive function in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome.  J Clin Endocrinol Metab. v.93, n.9, p. 3373-80, 2008.

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A INFLUÊNCIA DE FATORES EMOCIONAIS NA OBESIDADE

Vários fatores contribuem para a etiologia da obesidade. Fatores genéticos, culturais, conômicos, emocionais e comportamentais atuam em diferentes combinações nos indivíduos obesos. Assim, múltiplas etiologias, correlatos comportamentais, efeitos sicossociais e conseqüências médicas, tornam a obesidade especialmente complexa (LUIZ et al., 2005).

A obesidade alcança índices preocupantes e sua ocorrência na população brasileira tem adquirido grande significância na área da saúde, principalmente devido ao impacto que causa na vida dos indivíduos, trazendo conseqüências físicas, sociais, econômicas e psicológicas.
 

Alguns estudos apontam a obesidade como o problema nutricional mais frequente nos Estados Unidos, chegando a afetar um terço da população geral e 15 a 20 % das crianças. Esta doença pode ter início em qualquer época da vida, mas seu aparecimento é mais comum especialmente no primeiro ano de vida, entre cinco e seis anos de idade e na adolescência, mas deve-se considerar que em qualquer fase da vida a obesidade exige uma atenção especial (DAMIANI et al., 2000).
 

O excesso de peso aumenta o risco para a saúde; seja por razões biológicas, psicológicas ou comportamentais. Alguns indivíduos parecem destinados a enfrentar uma batalha para emagrecer. Este processo de luta pode produzir excessiva preocupação com a alimentação, peso, autocondenação e depressão, bem como repetidos ciclos de perda e recuperação de peso (BROWNELL; O’NEIL, 1999).
 

Segundo Volich (2000), a etiologia da obesidade está relacionada à psicodinâmica dos conflitos somatizados devido às reações adaptativas e defensivas que atingem os mecanismos de defesa do ego, ou seja, fatores psicossociais e emocionais enfraquecem o funcionamento imunológico, bem como o metabolismo do organismo. A primeira vista o indivíduo obeso pode parecer auto-suficiente, cuja gordura é usada como manobra para disfarçar seus sentimentos ansiogênicos.
 

Em outras palavras, a fuga por meio da comida é uma tentativa de atenuar as angústias e as frustrações, que assume a função de preencher seu vazio afetivo e de trazer alívio para suas tensões e dificuldades, das quais o obeso não consegue resolver e, assim, conquistar o equilíbrio psíquico.
 

Fisberg (1995) considera que, entre as alterações do nosso corpo, a obesidade é a mais complexa e de difícil entendimento, havendo a necessidade de uma abordagem multidisciplinar do problema. Assim, os aspectos psicológicos também devem ser levados em conta, visto que os casos de obesidade causados por patologias endócrinas ou genéticas bem definidas constituem um percentual muito pequeno (ESCRIVÃO; LOPES, 1995).
 

Em um estudo no ambulatório de Obesidade Infantil da Universidade Federal de São Paulo, de 134 crianças atendidas, verificou que 76,8% apresentavam razões emocionais importantes, associadas ao surgimento e à evolução da obesidade. Assim, estudos que busquem entender as características psicológicas ligadas à obesidade são muito importantes (ANDRADE, 1995).
 

Sentimentos de tristeza, irritabilidade e agressividade, dependendo da intensidade e da freqüência, podem ser indícios de quadros depressivos. As súbitas mudanças de comportamentos, não justificadas por fatores estressantes, são de extrema importância para justificar um diagnóstico de transtornos depressivos. Tais sintomas podem refletir no comportamento alimentar e social (FU I et al., 2000).
 

Alguns estudos mostraram que a obesidade aumenta o risco de desenvolvimento de sintomas depressivos, outros indicaram que a obesidade diminui o risco para depressão e ainda outros apontaram que a obesidade não tem influência no risco para depressão. Nota-se a necessidade e a importância de estudos com a população brasileira que verifiquem a presença de sintomas depressivos entre obesos e da elaboração de instrumentos específicos para a cultura brasileira, que avaliem adequadamente tais sintomas.
 

Analisando a literatura, percebe-se que é encontrada uma relação entre obesidade e aspectos psicológicos, tais como depressão, ansiedade e déficits de competência social. Para tanto, surge a necessidade no desenvolvimento de mais estudos nesta área, com o objetivo de promover intervenções eficazes, uma vez que a obesidade tem crescido rapidamente,  e como conseqüência surgem prejuízos à saúde física e emocional.
 

Ressalta-se a importância da alimentação saudável na redução de peso em indivíduos com sobrepeso e obesidade, bem como para inserção de nutrientes essenciais no funcionamento cerebral. A modificação dietética poderá contribuir para a prevenção ou tratamento dos episódios de depressão e outros distúrbios psicológicos e emocionais.

Silvia Marques Lima

Nutricionista do Lar das Moças Cegas e da Casa da Esperança

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

CATANEO, Caroline et al. Obesidade e Aspectos Psicológicos: maturidade emocional, auto-conceito, controle e ansiedade. Psicologia: reflexão e crítica, 2005, 18(1), PP. 39-46. Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto.
 

LUIZ, Andreia M.A.G. et al. Depressão, Ansiedade e Competência Social em crianças obesas. Estud. Psicol. (Natal), vol.10, nº1 Jan/Abr. 2005.
 

DAMIANI, D. et al. Obesidade na Infância: um grande desafio. Pediatria Moderna, 36(8), 489-528. Ano 2000.
 

BROWNELL, K. D.; O’NEIL, P.M. Obesidade. Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos (PP. 355-403). Porto Alegre: Artmed. Ano 1999.
 

VOLICH, R.M. Psicossomática. 2ª Ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.
 

FISBERG, M. (1995). Obesidade na Infância e Adolescência (PP. 9-13). São Paulo: Fundação BYK.
 

ESCRIVÃO, M.A.M.S.; LOPES, F.A. (1995). Prognóstico da Obesidade na Infância e na Adolescência (PP. 146-148). São Paulo: Fundação BYK.
 

ANDRADE, T.M. (1995). Estudo Psicológico de crianças e adolescentes obesos (PP. 100-105). São Paulo.
 

FU I.L.; CURATOLO, E.; FRIEDRICH, S. (2000). Transtornos Afetivos. Revista Brasileira de Psiquiatria, 22, 24-27.

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